"Si la persona ya tuvo dengue, otra infección le puede llevar a un cuadro grave": Doctor Ortega

Nadie es inmune al dengue, haberlo tenido antes coloca en mayor riesgo a la persona y es vital la vigilancia epidemiológica: esos conceptos marcan la plática con el doctor Carlos Ortega, experto en virus, quien conversa sobre el avance de esta enfermedad, que tiene en alerta roja a El Salvador desde inicios de julio y en alerta a todo el continente americano.

¿Cómo llega el virus a nuestro cuerpo?

El virus del dengue necesita de un vector, es un arbovirus. El vector en nuestro país es el mosquito Aedes aegypti. Para que un ser humano se infecte, necesita que un Aedes aegypti infectado le transmita el virus al momento de que el mosquito se está alimentando (de su sangre). Ahí le transmite el virus, y ya esa persona está infectada.

De igual forma, hay mosquitos que no están infectados, y que se infectan cuando el mosquito hembra llega a picar a una persona infectada del virus dengue en su sangre. Ahí ya tenemos un mosquito que previamente no estaba infectado, hoy ya lo está y puede llegar a transmitir el virus a otra persona no infectada.

Doctor, ¿hay tipos de virus del dengue, o es uno solo?

Es el mismo virus, pero con diferencias antigénicas y genéticas. Tenemos 4 serotipos. Hay 5, pero el quinto no afecta al humano. Tenemos el dengue 1, 2, 3 y 4. Esos cuatro serotipos en uno u otro momento han generado las epidemias de dengue en las Américas. A veces, un solo serotipo o dos; ahora, casi en todos los países tenemos los 4 serotipos.

¿Y qué pasa en El Salvador con la circulación de esos serotipos?

En El Salvador, en 2023, según los reportes de secuencia genéticas, se evidenció que para mediados de ese año estaban los cuatro serotipos, y el serotipo que prevalecía por sobre los otros tres era el serotipo 4. Significa que es el que más estaba causando los casos de dengue. A 2024, no sabemos todavía cuál es la fotografía, pero esperamos pronto puedan vertirse datos y poder ver el comportamiento.

¿Cuál es la diferencia de cada serotipo, del 1 al 4?

Tienen diferencias en que algunos son más virulentos, otros se transmiten con mayor facilidad. Pero en general, a la población los cuatro serotipos le pueden causar dengue, en la prima infección, y también los cuatro pueden causar un cuadro grave en la infección secundaria.

Explíquenos por favor lo de la prima infección y la infección secundaria.

La prima infección es cuando nunca nos hemos infectado de dengue, con ningún serotipo, y de repente usted se infecta, por ejemplo, con el serotipo 4, digamos en marzo de 2023. Entonces, digamos que solo le dio una pequeña fiebre, que se sintió mal por unos tres días.

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Y después no pasó a más, le dio un cuadro leve. Así como le llegó, se olvidó, y nunca supo que tuvo dengue. Siguiendo el ejemplo, puede que en julio 2024, esa misma persona se infecta con el serotipo 2. A esta se le llama infección secundaria.

¿Y qué implica esta infección secundaria?

Esta segunda infección con otro serotipo, puede causarle un cuadro grave. Porque en la primera infección, la persona genera anticuerpos neutralizantes contra el serotipo 4 que lo infectó, en marzo 2023, en nuestro paciente hipotético. Esos anticuerpos persisten, casi que de por vida. Entonces, cuando se infecta con el serotipo 2 hoy en julio, por ejemplo, esos anticuerpos neutralizantes se unen al virus, pero no lo neutralizan, porque son neutralizantes para el serotipo 4 que le dio origen; y al serotipo 2 lo reconoce, pero no lo logra neutralizar.

¿Qué ocurre entonces?

Lo que hace es lo contrario: el anticuerpo reconoce el serotipo nuevo, se une a él y se genera un fenómeno que se llama ADE, que es la potenciación de la infección del virus dengue mediada por anticuerpos. En buen español: el anticuerpo que teníamos para el serotipo 4, le ayuda al serotipo 2 a infectar más células, sobre todo del sistema inmunológico, que se pueda diseminar más, y estos mismos anticuerpos provocan una activación mayor de estas células, lo que da como resultado una tormenta de citoquinas (pequeñas proteínas que ayudan al cuerpo ante infecciones), una respuesta inflamatoria, que es lo que aumenta la permeabilidad vascular, la salida de líquidos, los sangramientos, etc.

Ya estamos ante un cuadro grave de dengue.

Sí, porque entonces, aparte del daño que nos hace el virus, ya esta respuesta inmunológica exagerada por estos anticuerpos, es la que en la infección secundaria nos puede llegar a generar el dengue grave.

¿Importa la combinación del serotipo?

En términos generales, si yo me infecté por el serotipo 1 el año pasado, y hoy me infecté por el 3, puedo desarrollar dengue grave. Igualmente si me infecté por el 2, también.

¿Cómo se puede detectar qué serotipo de dengue causó la infección?

Se tiene que determinar por biología molecular. El Minsal posee las herramientas diagnósticas para detectar los serotipos, a través de una prueba PCR múltiple que detecta los 4 serotipos. Si el ministerio diagnostica (por prueba) que hay un paciente con dengue, sabe qué serotipo le ha infectado.

¿Esta prueba se está haciendo, o se debe hacer, de forma masiva? ¿Es decir, con cada paciente que llega a pasar consulta al sistema de salud? Porque están llegando cientos de personas.

No, ningún país lo puede hacer masivamente. La mayoría de cuadros de dengue son entre asintomáticos a subclínicos (que la persona no tiene síntomas graves), el 80% son así. Entonces esa gente nunca va a llegar a saber si estuvo infectado, y mucho menos saber qué serotipo tuvo. Desde ahí, es ineficiente que uno va a testear a todo el mundo.

Pero, ¿hay que hacérsela a cada paciente que llega con síntomas de dengue?

No, eso no tiene sentido ni se tendría la capacidad. Ningún país lo hace. Lo que hacen algunos países es que todos los años almacenan sueros de pacientes febriles con exantema (rash, erupción en la piel), y al final de año le hacen las pruebas, para ver si tuvieron dengue, para saber qué tanta carga de dengue tuvieron en el año. Pero no pueden determinar los serotipos, porque los serotipos se terminan por biología molecular. La prueba de biología molecular se aplica a los pacientes que están dentro del sistema de salud, y que se tiene que documentar la prueba de su cuadro, sobre todo los cuadros que han presentado alguna complicación o síntomas de alarma. Esto le sirve tanto al país, como a los organismos de salud regional, para tener una mejor vigilancia del virus. Lo está haciendo El Salvador y todos los países de la región.

Han muerto 4 personas por dengue en 2024, todas menores de edad. ¿Por qué se da ese fenómeno?

Cuando se da el fenómeno ADE, de la potenciación de la infección mediada por anticuerpos, esa tormenta de citoquinas daña el endotelio de los vasos sanguíneos, y permite que el líquido y sangre pueda salir. Los niños tienen menor capacidad de compensar esas pérdidas que los adultos. Mientras menores sean, los niños tienen menor capacidad de compensar ese fenómeno.

¿Por qué se ha dado esta epidemia de dengue, tanto en El Salvador como en las Américas?

El dengue ya estaba circulando en las Américas. El año pasado, ya se había detectado los serotipos en la región, por secuenciación (del genoma del virus en muestras de pacientes) de parte de autoridades de salud. Pero a esto le sumamos el fenómeno del cambio climático: ya a principios de abril alertábamos de un aumento del vector (mosquito) y que ya teníamos dengue, ya era público que había casos, y que con las primeras lluvias, el calor y la humedad, el vector se reproduce más. Entonces, eso iba a generar un aumento en el número de casos. La OPS (Organización Panamericana de la Salud) lo había previsto también. Pero en el estudio del virus dengue, no solo es importante los serotipos, sino también los genotipos.

¿Qué es el genotipo?

El genotipo ya es una característica en la secuencia genómica que tienen estos virus, característica que la diferencia entre ellos y dentro del mismo serotipo. Así, por ejemplo, el dengue 1 tiene cinco genotipos. Es el mismo dengue 1, pero por diferencias genéticas. El genotipo tiene que ver con los lugares donde ese genoma del virus ha estado prevaleciendo (América-Asia, Caribe, África, zonas selváticas, etc.).

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En nuestro país, para 2023 prevalecía el serotipo 4, que tiene genotipos, y el genotipo de dengue 4 que circulaba era el 2, el americano-asiático. Y así, se sabía qué genotipos estaban circulando de cada uno de los cuatro serotipos.

¿Cómo impacta la variedad de genotipos en el aumento de casos de dengue?

OPS ya advertía, en meses anteriores, que en Sudamérica había entrado un genotipo del dengue 2, el genotipo estaba en otras partes del mundo pero no había venido a América, que es el genotipo cosmopolitan. Y además del Caribe entra otro genotipo del dengue 3, y estos dos nuevos genotipos de dengue, es probable que vengan desplazando a los genotipos que ya estaban.

¿Cómo impacta eso en el aumento de número de casos?

Cada genotipo tiene sus propias características, puede ser más transmisible, más virulento y provocar una enfermedad más grave. Se dice que el dengue serotipo 2 es el que provoca los cuadros más graves, pero cuando uno llega a estudiar los genotipos, se da cuenta también que los otros serotipos pueden generar esos cuadros de gravedad.

¿Soy inmune al dengue si ya tuve la enfermedad?

No. La persona que padeció una vez de dengue, debe entender que ante la infección secundaria que se pueda dar, su cuadro se puede complicar. Aunque sienta que es un cuadro leve, se puede complicar. Debe estar alerta, y ante los primeros síntomas acudir al sistema de salud. No debe automedicarse. Lo más que puede usar es paracetamol, agua y reposo. Que no ocupe aspirinas, ibuprofeno, ketoprofeno y todos estos fármacos, que le van a afectar la coagulación.

¿Se puede dar una reinfección de dengue, del mismo serotipo?

Sí. Digamos que me dio dengue, estuve en el hospital y era dengue 1. Y ahora hacen público que en el país está circulando dengue 1, y yo digo 'ah, como a mí ya me dio, no me va a pasar'. No… el haber estado infectado por uno de los cuatro serotipos me da inmunidad de por vida para evitar la infección grave (de ese serotipo), pero no evita que nos infectemos. Por lo tanto, también podemos volver a infectarnos del mismo serotipo, y ayudar a transmitir el virus por medio del vector. No es que 'ya me dio y soy inmune', no existe tal cosa.

¿Cómo controlar esta epidemia de dengue en el país?

Con fumigación, con el aporte y trabajo de las familias evitando que los mosquitos que no están infectados se infecten; con el uso de repelente y mosquitero, evitar los criaderos de zancudos en las casas y de la periferia. Eso, más las medidas que tome el ministerio, eso podría ayudar a disminuir y controlar el vector. Si controlamos el vector, los casos de dengue se van a dar a la baja.

¿Cuál es su opinión sobre las fumigaciones masivas, vía aérea en helicóptero?

Pienso que está muy bien. Por ejemplo, cuando se fumiga en la universidad, siempre se les dice a las personas encargadas que no solo fumiguen los edificios, sino que fumiguen a 100 metros a la redonda, en los alrededores. Porque, si fumigo en este edificio pero hay un criadero en el parque, el mosquito logra volar hacia acá. Se hace un tanto difícil, con una bomba, llegar a amplios espacios. En algunos países están usando drones que ocupan para fumigar los plantíos, para fumigar para dengue. Si esparcen el veneno en helicóptero en lugares amplios en los conglomerados de viviendas, se logra eliminar al que está en la vivienda con la fumigación intradomiciliar, pero también eliminar a los mosquitos que están alrededor.

¿Esa nube de la fumigación, puede traer algún tipo de consecuencia a la población? Hemos visto fumigaciones en la calle, sobre ventas de comida, por ejemplo.

Lo que se recomienda es que uno debe tapar los alimentos, las personas asmáticas deben usar mascarilla y alejarse. Pasado el efecto de la nube que vemos, que es lo que puede afectar las vías respiratorias, no hay ningún peligro.

El mismo virus, cuatro serotipos

Existen cuatro serotipos distintos del virus del dengue (DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4), con varios genotipos entre cada serotipo (más prevalencia de casos por región).

Cada serotipo genera distinta intensidad, transmisibilidad y síntomas del dengue, pero no puede considerarse que uno es más grave que otro.

Si bien la inmunidad a un serotipo tiende a ser de por vida, no confiere protección contra los otros tres. Una segunda infección aumenta el riesgo de dengue grave, debido al riesgo de aumento dependiente de anticuerpos.

Los cuatro serotipos circulan actualmente simultáneamente en todo el mundo, incluido El Salvador.

La OMS alerta que la epidemia de dengue ha crecido por "cambios en los serotipos circulantes predominantes y co-circulación de múltiples serotipos de dengue en las diferentes regiones: pueden dar lugar a un incremento en el número casos de dengue grave y muertes".